Trong cả nước, các bác sĩ đã được dạy để đảm bảo rằng họ nắm bắt tất cả các yếu tố của lịch sử của bệnh hiện nay (HPI), rà soát hệ thống (ROS), gia đình trong quá khứ và lịch sử xã hội (PFSH), và khám thực thể (PE). Tuy nhiên, hoặc là họ đã không được dạy hoặc đã không cho thấy rằng người điều khiển đánh giá và quản lý mã (E & M) là MDM. Hãy để tôi cố gắng cung cấp một ví dụ.
Nói một bệnh nhân đã được nhìn thấy trong phòng cấp cứu (ED) cho đau mạn sườn trái xuống háng kèm theo buồn nôn, và E thức & phân mã M là CPT® đang 99.285, vấn đề (s) chỉ định của mức độ cao với một sự đe dọa đáng kể ngay lập tức đến tính mạng hoặc chức năng sinh lý . Các bệnh nhân được đánh giá trong phân loại, và các tài liệu cho thấy các bệnh nhân đã không xuất hiện để được ở bất kỳ đau khổ rõ ràng. Các y tá phân loại đánh giá bệnh nhân như chỉ số mức độ khẩn cấp (ESI) 3 (khẩn cấp) và ghi nhận rằng bệnh nhân cảm thấy thoải mái, không có bất kỳ nghi ngờ lâm sàng của nhiễm trùng. nhiệt độ của bệnh nhân là 97,6 và đánh giá đau được đo như 5/10. Mặc dù các nhà cung cấp đã chấm bài "i" và vượt qua tất cả "t của", với lịch sử được toàn diện và thi chi tiết, việc ra quyết định y tế được dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng trình bày; kiểm tra sau đó đã được đặt hàng và nguy cơ là người lái xe của mã cuối cùng cho chuyến thăm ED này.
Bây giờ tôi không giả vờ thích toàn bộ phương pháp luận của E & M, và cho đến khi Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (CMS) quyết định đi làm với toàn bộ điều (đã có những nỗ lực trước để có được một E & M đơn cấp, giống như phòng khám cấp mã G), chúng tôi đang mắc kẹt với các phương pháp hiện hành của mã hóa tập và kiểm toán biểu đồ, mà là dựa trên các hướng dẫn CMS và bảng kiểm toán được biết đến như công cụ Marshfield. Đối với những người bạn của những người không biết, các công cụ Marshfield được thiết kế vào những năm đầu thập niên 1990 bởi Phòng khám Marshfield (văn phòng đặt khắp Wisconsin), kết hợp với hãng Medicare khu vực của họ, trong khi thử nghiệm beta 1995 Hướng dẫn đánh giá và tài liệu quản lý của Medicare.
Điều trị sỏi thận hiệu quả
Mặc dù các tờ kiểm toán Marshfield không bao giờ làm cho nó vào Hướng dẫn Tài liệu chính thức, công cụ này vẫn được sử dụng ngày hôm nay để kiểm toán E & M phân cấp và đánh giá độ phức tạp của MDM. Công cụ này được thiết kế để tất cả ba lĩnh vực (lịch sử, PE, và MDM) sẽ được đo bằng nhau. Tuy nhiên, từ một quan điểm kiểm toán, các thành phần ra quyết định y tế đã tiến hóa để đại diện cho một phép thử của hai yếu tố quan trọng khác. Điều đó có nghĩa là gì? Nó có nghĩa là nó có thể không cần thiết để làm một lịch sử đầy đủ hoặc một PE đầy đủ nếu không có dấu hiệu lâm sàng Warrants việc xem xét các yếu tố trong từng khu vực.
Vì vậy, với những bệnh nhân trên, nó chỉ ra rằng các bệnh nhân có tiền sử sỏi thận, và bây giờ các nhà cung cấp, như là một phần của các chẩn đoán phân biệt (nguyên nhân không thận đau sườn, chẳng hạn như các vấn đề cơ xương, vấn đề nhu mô, trong đó liên quan đến mô thực tế thận, và các vấn đề phi nhu mô, thường liên quan đến thoát nước thận bị suy yếu), cần phải bao gồm sự tái phát của sỏi thận do lịch sử trước. Các nhà cung cấp đã ra lệnh kiểm tra trong phòng thí nghiệm, trong đó bao gồm một phân tích nước tiểu và căng thẳng của nước tiểu, cùng với CT scan mà không tương phản.
Điều trị bệnh tiền liệt tuyến
Tuy nhiên, chỉ cần lưu ý rằng một thử nghiệm trong phòng thí nghiệm đã được lệnh là không đủ tài liệu để hỗ trợ đặt hàng của các thử nghiệm trong phòng thí nghiệm. Các nhà cung cấp cũng ra lệnh TORADOL và Zofran qua đẩy tĩnh mạch (IVP). Tuy nhiên, các tài liệu này không bao gồm các TORADOL được lệnh để giảm đau và rằng Zofran được lệnh để điều trị buồn nôn của bệnh nhân.
Vì trong chẩn đoán phân biệt, các bác sĩ đang xem xét bao gồm sỏi thận (sỏi thận) và đau mạn sườn tỏa tới háng trong khi không có sốt, pathognomonic sỏi thận, các tài liệu trong biểu đồ phải lưu ý đào tạo của nhà cung cấp của tư tưởng. Các kiểm toán viên, người không tham gia vào việc chăm sóc trực tiếp của bệnh nhân, không nên được dự kiến để giải thích rằng bất kỳ thử nghiệm lâm sàng đã ra lệnh là đánh giá một điều kiện cụ thể. Cũng không phải là kiểm toán viên dự kiến sẽ biết rằng bất kỳ loại thuốc đã ra lệnh được dự định để điều trị một bệnh đặc biệt, trừ khi tài liệu như vậy.
Các nhà cung cấp cần phải lưu ý một cách rõ ràng như ý định của các bài kiểm tra và dùng thuốc trong các tài liệu biểu đồ. Do đó, nó cũng sẽ là cần thiết cho các nhà cung cấp để lưu ý rằng ý định của các căng thẳng nước tiểu để tìm "bùn" (sự tích tụ của các khoáng chất kết tinh nhỏ trong thận, trong đó khối dòng chảy của nước tiểu) mà có thể dẫn đến một kết luận chẩn đoán. Các nhà cung cấp không thể viết "CT scan" và mong đợi một người xem để biết những gì cô ấy hay anh đã suy nghĩ.
Nếu tài liệu lâm sàng bảo hành các thử nghiệm được thực hiện là hiện tại, và nếu CT được ghi nhận là "không đáng kể", được chấp nhận tài liệu dựa trên thực tế là một sỏi thận và chẩn đoán không tính toán khác có thể đã được dự tính và tài liệu trong y tế kỷ lục đã được loại trừ. Một bài kiểm tra đã ra lệnh và các tài liệu hướng dẫn không chỉ hỗ trợ y tế cần thiết, nhưng nó sẽ giúp kiểm toán viên xác định mức độ y tế ra quyết định trong tài liệu tham khảo để dòng của nhà cung cấp của suy nghĩ trong chẩn đoán phân biệt xem xét. Nếu nhà cung cấp cần phải xem xét các hồ sơ trước của bệnh nhân, một lần nữa, kiểm tra ra một hộp là không đủ tài liệu trong chứng minh yêu cầu. Các hướng dẫn yêu cầu tài liệu cung cấp lý do để xem xét bất kỳ thông tin bổ sung, và nếu các thông tin bổ sung đã được thu được, những gì kết quả đã được bắt nguồn từ thông tin.
Tại sao điều này là cần thiết? Bởi vì bất kỳ thông tin thu được hàm ý sự gia tăng sự phức tạp và khối lượng của dữ liệu. Nếu cần thêm thông tin thu được từ các gia đình, chỉ đơn giản nói rằng "lịch sử thêm thu được từ gia đình" là notenough để xác minh tài liệu. Các nhà cung cấp cần phải trích dẫn những phát hiện liên quan hoặc tài liệu một cách rõ ràng rằng không có phát hiện.
Tiến sĩ Emily Hirsh, trong tháng cô 5, 2012 bài báo có tựa đề "Hãy chơi một trò chơi: Tài liệu y tế khẩn cấp Mã hóa cho trường hợp khẩn cấp Bác sĩ (không phải lập trình)" nói là tốt nhất về đủ tài liệu cho y tế ra quyết định:
-
Chẩn đoán và / hoặc các tùy chọn quản lý (DMO): Nếu một người nào đó đang được thừa nhận cho workup hơn nữa, nhà nước nó trong biểu đồ của bạn.
-
DMO: Nếu một người nào đó đang được xuất viện với workup thêm kế hoạch, nhà nước rằng trong biểu đồ của bạn.
-
Dữ liệu: Nếu bạn hình dung một nghiên cứu chính mình, nhà nước nó trong biểu đồ của bạn ( "điện tâm đồ (ECG) mà tôi đặt mua và tưởng mình show (x); Chụp X-ray (CXR) mà tôi đặt mua và tưởng mình show (y)") .
-
Dữ liệu: Nếu bạn nhận được lịch sử từ người khác hoặc xem xét một biểu đồ cũ, nhà nước nó trong ghi chú. ( "Xem xét các biểu đồ cũ cho thấy ...." Hoặc "Tôi đã nói chuyện với con gái của bệnh nhân, những người cung cấp lịch sử hơn nữa ....")
-
Nguy cơ: Nếu bạn cung cấp ma túy IV / IM, nhà nước nó trong biểu đồ của bạn ( "IV morphine đưa ra cho đau"); điều này chứng tỏ một mức độ rủi ro cao.
-
Nguy cơ: Nếu một người nào đó là có nguy cơ cao dựa trên / thuyết trình của mình (như đã thấy trên bàn có nguy cơ), biểu nó. ( "Bệnh nhân đã ở mức độ rủi ro cao vì đây là một vụ tai nạn xe cơ giới (MVC) có thể gây nguy hiểm cho cuộc sống" hay "bệnh nhân đã có sự thay đổi cấp tính trong tình trạng thần kinh" hoặc "bệnh nhân có bệnh tâm thần và có nguy cơ với chính mình" , vv) "
Một lần nữa, trong ví dụ bệnh nhân của chúng tôi ở trên, chẩn đoán cuối cùng là cơn đau quặn thận; đánh giá đau của bệnh nhân trước khi xả được đánh giá ở 2/10 và thêm ngoại trú theo dõi đã không được ghi trong hồ sơ bệnh án đã được xem xét. Kết quả cuối cùng kết hợp cho MDM là độ phức tạp cao, và do đó thức E & M đã đến trong thời gian kiểm toán là 99.284 (vấn đề là mức độ nghiêm trọng cao và yêu cầu đánh giá khẩn cấp của bác sĩ, nhưng không đặt ra một mối đe dọa đáng kể ngay lập tức vào cuộc sống hoặc chức năng sinh lý). Vì vậy, trước khi giao đang CPT 99.285, chỉ cần tự hỏi mình, là vấn đề (s) chỉ định của mức độ nghiêm trọng cao và nó đã gây ra một mối đe dọa đáng kể ngay lập tức vào cuộc sống hoặc chức năng sinh lý?
Trong kết luận, mỗi CMS Hệ thống tay Pub. 100-04, Medicare Claims Processing Transmittal 178, "y tế cần thiết của một dịch vụ là tiêu chí tổng thể cho thanh toán, ngoài các yêu cầu cá nhân của một mã CPT. Nó sẽ không được y tế cần thiết hoặc thích hợp để gửi hóa đơn cho một mức độ cao hơn của việc đánh giá và quản lý dịch vụ khi một mức độ thấp hơn của dịch vụ được bảo hành. Khối lượng tài liệu không phải là ảnh hưởng chính trên đó một mức độ cụ thể của các dịch vụ được quảng cáo. Tài liệu nên hỗ trợ các mức độ dịch vụ báo cáo. Dịch vụ này nên được ghi chép trong (việc cung cấp điều trị), hoặc càng sớm càng tốt sau khi nó được cung cấp, để duy trì một hồ sơ bệnh án chính xác "tin nhắn này của y tế cần thiết cũng được nhắc lại trong Đạo Luật An Sinh Xã Hội.:
Tất cả các dịch vụ theo Medicare phải hợp lý và cần thiết theo quy định tại Tiêu đề XVIII của Luật bảo hiểm xã hội, mục 1862 (a) (1) (A). Phần này tiểu bang, "... không có thanh toán có thể được thực hiện cho bất kỳ chi phí phát sinh cho các mặt hàng, dịch vụ mà không phải là hợp lý và cần thiết để chẩn đoán hoặc điều trị các chấn thương hoặc để cải thiện hoạt động của các thành viên cơ thể bị thay đổi." Do đó, y tế cần thiết là việc xem xét đầu tiên trong việc rà soát tất cả các dịch vụ.
Mặc dù gắn liền trên cho đối tượng nộp CMS, không Medicare dịch vụ kiểm toán E & M không nhất thiết phải theo hướng dẫn của nhà thầu cụ thể, nhưng các hướng dẫn CMS khá chung.
Denise M. Nash, MD, CCS, CIM, là phó chủ tịch của tuân thủ và giáo dục cho MiraMed dịch vụ toàn cầu và như vậy cô xử lý tất cả Tuân và Giáo dục cần bao gồm cả di cư đến ICD-10. Cô đã có hơn 20 năm kinh nghiệm trong ngành công nghiệp chăm sóc sức khỏe. Tiến sĩ Nash đã làm việc cho CMS trong kiểm toán bệnh viện và có chuyên môn trong việc đàm phán và thực hiện các hợp đồng rủi ro cho các kế hoạch quản lý. Cô cũng đã làm việc với các cá nhân cũng như các nhóm bác sĩ về việc sử dụng và quản lý PQRS để cải thiện hiệu suất tài chính cho các hợp đồng dựa trên rủi ro và dựa mua chương trình giá trị (VPB). kinh nghiệm quá khứ của cô cũng bao gồm tư vấn cho Văn phòng Tổng thanh tra của New Hampshire trong gian lận và lạm dụng Division.